S U R A T P E R N Y A T A A N
No: 20/ 106.01/SMA.01/KT/ /20
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ...........................................................................................
2. Nis : ……………………………………………………..
3. Kelas : ……………………………………………………..
Dengan ini berjanji tidak akan mengulangi perbuatan yang pernah saya lakukan dibawah ini:
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
Dan apabila saya mengulangi perbuatan saya tersebut diatas, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi sebagai berikut:
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya dan tampa tekanan dari pihak manapun.
Tompobulu,……………………… 20….
Mengetahui,
An. Kepala SMA Negeri 1 Tompobulu
Wakasek Urusan Kesiswaan, Yang Membuat Pernyataan,
(……………………………………….) (………………………………)
Nip. Nis.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar